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<div class="text-justify">Saludos amigos de Steemit, nuevamente con ustedes, esta vez para conversar sobre algunas causas de disfunción de la voz, ronquera o disfonía; y es que detrás de una aparentemente inocente ronquera o pérdida ocasional de las cualidades de la voz, puede esconderse una lesión de las estructuras vocales o laríngeas, que de no obtener ayuda médica precoz, podría ocasionar alteraciones tan serias como nódulos, pólipos, hematomas y hasta cáncer.

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Como hemos comentado en anteriores publicaciones la laringe posee tres grandes áreas: supraglotis, glotis y subglotis. En la glotis, se encuentran las cuerdas vocales verdaderas o repliegues vocales, cuya vibración genera la voz. Aunque las cualidades que posee también van a depender de otras estructuras anatómicas como la nariz, senos paranasales, faringe y la cavidad oral. Estas provocan cambios en la resonancia y van a generar diferencias entre una voz y otra, incluso en la misma persona, por ejemplo, cuando pasamos por una gripe o un catarro común; momento en el cual tenemos una voz nasal. 

Las cuerdas vocales son muy susceptibles al abuso vocal, al contacto con irritantes como el humo del cigarrillo, alcohol,  ácido esófago-gástrico y pepsina (provenientes de un reflujo faringolaríngeo o extraesofágico); y a todas aquellas sustancias que puedan lesionar la superficie de las mismas. Tal es el caso de infecciones respiratorias altas o bajas, donde la presencia de moco, secreciones o tos, van a generar carraspera o necesidad de aclaramiento laríngeo de forma repetitiva, que provocan cambios en la dinámica de estas delicadas, blancas y nacaradas estructuras laríngeas, generando la aparición de lesiones como nódulos, pólipos o quistes.</div>

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Las cuerdas vocales  están formadas por una capa de mucosa superficial laxa y flexible, que vibra sobre las capas inferiores más rígidas ( ligamento y músculo vocal). Como se mencionó previamente, cada una de las áreas anatómicas de la laringe, van a tener influencia sobre la voz de una persona. De modo que, si usted o sus familiares notan cambios en su voz, en cuanto a la intensidad, tono y timbre, que se prolonga más allá de 15 días, debe acudir al médico para que éste lo evalúe y descarte la presencia de alteraciones estructurales.

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Las lesiones de las cuerdas vocales más frecuentes son los nódulos, pólipos y quistes, pueden ser uni o bilaterales. Los nódulos son más frecuentes en las mujeres y los niños y están más relacionados con el abuso vocal (gritos).  Los quistes son lesiones localizadas en la lámina propia, se muestran bien delimitadas, de color amarillento o traslúcido; ubicadas en el tercio medio de la cuerda vocal. Su génesis está relacionada con procesos traumáticos o inflamatorios que producen la obstrucción del conducto excretor de las glándulas mucosas, generando la formación del quiste por retención mucosa. Durante la fonación, da una imagen en reloj de arena. Son más frecuentes en adultos que en niños, con una ligera tendencia en las mujeres.  

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El diagnóstico incluye como en todos los casos médicos una historia clínica completa, haciendo especial énfasis en los antecedentes, hábitos psicobiológicos y factores predisponentes. En cuanto a los estudios diagnósticos la evaluación endoscópica es lo más importante. 

La videolaringoscopia, es indispensable para evaluar las estructuras laríngeas, tanto su aspecto morfológico, como  su dinámica fonatoria. Específicamente, la videoestroboscopia es el método diagnóstico de elección para las alteraciones estructurales mínimas ( sulcus vocal, esbozo de nódulos), puesto que permite evidenciar alteraciones en la onda mucosa, simetría, perioricidad y cierre glótico. Por otro, lado mide características  acústicas como frecuencia fundamental e intensidad. Sobre la base de estos hallazgos, se tomará la decisión del tratamiento definitivo, es decir, terapias de voz y respiración con el foniatra o fonomicrocirugía con el otorrinolaringólogo. 

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A continuación les muestro una videolaringoscopia, examen inicial en todo paciente con disfonía o alteraciones de la voz:  

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<div class="text-justify">Dentro de las opciones para manejar a un paciente con disfonía disponemos del tratamiento médico, quirúrgico y por supuesto de las medidas generales. Además se debe realizar una evaluación por el foniatra o fonoaudiólogo, para descartar alteraciones en el uso de la voz y respiración, que sean las causantes de las lesiones; pues de otro modo, los medicamentos no garantizarán la no recurrencia de la enfermedad. En tal sentido, el manejo es multidisciplanrio, donde también se incluye a otros especialistas como gastroenterólogo y neumonólogo, dependiendo de cada caso.

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Los medicamentos que usamos están dirigidos a tratar el proceso inflamatorio del tejido laríngeo, yendo hacia la causa, esto es, si el paciente tiene rinosinusitis o reflujo faringolaríngeo se indicarán medicamentos para mejorar estas patologías. Con respecto al tratamiento quirúrgico, la fonocirugía es la indicada una vez que el manejo médico y las terapias de voz y respiración no dan resultado. En el caso de los quistes vocales, el tratamiento es quirúrgico, así como el de los pólipos vocales. 

Las medidas generales no son menos importantes, de hecho si el paciente no mejora el uso de su voz, los hábitos dietéticos, evitar fumar y consumir bebidas alcohólicas, además del uso de irritantes, lamentablemente no va a mejorar; y en caso de realizarse una cirugía tiene el riesgo de recidivar.</div>

Veamos ahora un interesante caso clínico y su resolución: 

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<div class="text-justify">Paciente femenino de 50 años de edad, ama de casa quien presenta disfonía desde hace 1 año, que se ha ido intensificando hasta que desde hace un mes presenta tos,  disnea y voz prácticamente imperceptible; ha recibido tratamiento a base de esteroides inhalados e inyectados, sin mejoría, razón por lo cual acude a evaluación.

### Antecedentes importantes: 

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Niega asma, niega alergia medicamentosa. Refiere que ha sido diagnosticada con "gastritis o algo así" y toma omeprazol de vez en cuando.

#### Hábitos psicobiológicos: 
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niega hábito tabáquico y alcohólico, pero su esposo fuma a diario.

### Examen físico
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Paciente en buenas condiciones con voz áspera, de baja intensidad y tono disminuido, además de observarse esfuerzo de los músculos del cuello durante la fonación. Nariz: mesorrina, septum con desviación sinuosa, hipertrofia de cornetes inferiores. Oídos: conductos auditivos sin lesiones, membranas timpánicas indemnes. Cavidad oral-orofaringe: mucosa oral húmeda, edéntula parcial, amígdalas hipertróficas III/IV. Cuello: sin adenopatías palpables. 

Al realizar la videolaringoscopia encontramos los siguientes hallazgos:</div>

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Se observa lesión irregular, traslúcida, superficie lisa, que ocupa 1/3 anterior y medio de la cuerda vocal derecha, que forma un hiato posterior durante la fonación. Además hay eritema y congestión en aritenoides, a predominio izquierdo. 

### Diagnóstico Preoperatorio:

Quiste en cuerda vocal derecha


<div class="text-justify">Nuestra paciente fue llevada a quirófano donde se realizó una fonocirugía bajo visión microscópica, en principio se hizo una cordotomía superficial amplia, lateral a la lesión y mediante divulsión se removió la lesión en forma intacta, posterior a lo cual se cubrió con un microflap, para evitar la formación de surcos, que luego podrían causar problemas durante la fonación.

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Se evalúo a la semana y a los 15 días, evolucionando satisfactoriamente, con mejor voz: </div>
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En la imagen se puede evidenciar la excelente cicatrización en la cuerda vocal derecha y el cierre glótico completo. 

Resultado de Biopsia: El estudio anatomopatológico corroboró el diagnóstico presuntivo, la biopsia reportó: Lesión compatible con quiste en cuerda vocal derecha.

## Diagnóstico Definitivo:

## Quiste  Cuerda vocal derecha 



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<div class="text-justify">Finalmente a los tres meses, podemos observar discreto eritema en la cuerda vocal derecha, con ausencia de lesión quística, y lo más importante muy buena voz. Resta entonces que la paciente modifique sus hábitos alimenticios y evite el contacto con humo de cigarrillo y otros irritantes, además de mantener el control médico.</div> 


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<div class="text-justify">Todo paciente que presente disfonía mayor a 15 días, debe ser evaluado. El mecanismo de producción puede ir desde un proceso inflamatorio o un abuso vocal agudo (tal como cantar sin el debido reposo vocal o gritar excesivamente). Las evaluaciones precoces, permitirán al clínico instaurar un tratamiento adecuado, de modo que el paciente logre recuperar sus cualidades vocales.

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En nuestra paciente pudimos observar que tenía factores predisponentes para desarrollar la lesión en las cuerdas vocales, tales como un problema gástrico disfuncional, con tratamiento irregular; además de que su esposo es una persona con hábito tabáquico importante, lo que convierta a su esposa en una fumadora pasiva. Por otro lado tenía más de un año con la sintomatología, todo lo cual explicaría la presencia del quiste y el gran tamaño alcanzado.

Es importante mencionar que todos debemos cuidar nuestras cuerdas vocales, puesto que nos permiten comunicarnos con los demás. La voz nos identifica y nos hace únicos. Por otro lado, muchos personas usan la voz de forma profesional, es decir, como medio de subsistencia; por tanto, en su caso es vital  el adecuado manejo de la misma. En ese sentido, para los comunicadores sociales, cantantes y maestros, por nombrar algunos, es importante mantener una constante hidratación, así como evitar el uso de  irritantes tales  como cigarrillo,  alcohol y las corrientes de aire.</div>

#### Nota: Todas las imágenes son de la autora
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- Chuang; A, Badía; P, Napolitano; C. (2017). Quistes de Cuerda vocal: Experiencia en 44 pacientes del Centro de Voz del Departamento de Otorrinolaringología de la Pontifica Universidad Católica de Chile. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. Vol 77. Pág. 239-245.

- Montero; M, Castillo; M, Bejar; M, Beltrán; M, Bustos; L, León; N, Fernández; F. (2005). Experiencia en el manejo y diagnóstico de quistes de cuerda vocal.  Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. V. 65. Pág. 105-110.


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